Pan
Jan Doležel
Oddělení stanovení výše a podmínek úhrady
Šrobárova 48
100 41 Praha 10

V Praze 29.11.2010

Věc: připomínky k hodnotící zprávě SUKLS236485/2009

SÚKL vydal dne 19.11.2010 FHZ týkající se stanovení maximální ceny a výše a podmínek úhrady u skupiny 70/1 - imunosupresiva - specifická kromě leflunomidu a azathioprinu (SUKLS236485/2009). Ústav zamítl návrh ČNS na rozšíření indikačního omezení pro mykofenolát mofetil z toho důvodu, že předložený návh nesplnil podmínky §39b, odst.3 zákona 48/1997 týkající se možnosti stanovení úhrady pro jiné indikace u již registrovaného léčivého přípravku, a to ani z hlediska odborné argumentace, ani nákladové efektivity. K této zprávě podáváme následující připomínky:
- v 11/2010 byl publikován přehled týkající se léčby SLE, který na základě řady studií a dostupných klinických dat navrhuje podávání MMF u lehčích až středně těžkých forem proliferativní LN dokonce jako léčbu první volby, cyklofosfamid je zde rezervován pouze pro těžké formy onemocnění (Bertsias, 2010). S ohledem na tuto skutečnost se domníváme, že podávání MMF jako alternativy cyklofosfamidu, resp. léku druhé volby při jeho selhání, je nanejvýše oprávněné.
- při hodnocení nákladové efektivity (kterou vypracovala firma ROCHE REGISTRATION LTD a firma APOTEX ) Ústav citoval práce Walterse at al. a studii MAINTAIN, které v době překládání argumentace ještě nebyly publikovány, a tudíž nemohly být zahrnuty do analýzy. Metaanalýza Walterse ukazuje, že v indukční terapii ANCA asociovaných vaskulitid je MMF jedinou rozumnou alternativou pulznímu cyklofosfamidu, jelikož plazamferézy (které jsou prováděny aditivně ke standardní léčbě kortikoidy s cyklofosfamidem) mají jen pomocný a dočasný efekt a rituximab neprokázal superioritu v porovnání s cyklofosfamidem (navíc z hlediska nákladové efektivity jde o léčbu výrazně dražší, než je léčba MMF). Požadavek Ústavu na provedení studie s MMF a komparátorem při selhání léčby cyklofosfamidem není z našeho pohledu relevantní, jelikož takové studie v současně době neexistují a jako jediný uznávaný komparátor v případě indukční léčby (a to jak ANCA asociovaných vaskultid, tak SLE), je cyklofosfamid. Pokud jde o srovnání MMF s azathioprinem v udržovací léčbě SLE, pak je třeba uvést, že ve studii MAINTAIN sice podávání MMF nevedlo k signifikantní redukci rizika renálních relapsů, nicméně pozitivní trend ve prospěch MMF zde přítomen byl (19% relapsů ve větvi MMF a 25% ve větvi s AZA). Superiorní pak byl MMF v porovnání s AZA ve studii ALMS ve snížení rizika selhání léčby (p=0,003). Výsledky studie zatím ale nebyly publikovány (data pouze z abstraktu na 9th International Congress of SLE), proto nelze provést patřičnou analýzu nákladové efektivity.
- na rozdíl od vyjádření jednoho z účastníků řízení (VZP; z 18.10.2010) se domníváme, že léčba MMF je naopak podstatně bezpečnější než komparátory; bezpečnostní hlediska jsou (kromě hlediska účinnosti) jednou z hlavních indikací pro preskripci MMF u těchto nemocných.
Závěrem tedy ČNS žádá, aby Ústav znovu přehodnotil rozšíření indikačního omezení na MMF (viz níže) a aby odložil definitivní rozhodnutí do doby, než budou publikovány výsledky studie ALMS, na základě kterých by bylo možné předložit relevantní nákladovou efektivitu k indikaci podávání MMF i v udržovací léčbě SLE (publikace se očekává v řádu 1-2 měsíců).

Návrh preskripčního omezení „P“ (kromě již existujícího)
Mykofenolát mofetil je předepisován nefrology na specializovaných klinických pracovištích zabývajících se léčbou ANCA-asociovaných vaskulitid a lupusovou nefritidou v:

indukční léčbě, pokud selže alespoň jedna základní léčba používaná v těchto indikacích (cyklofosfamid) či je nutnost tuto léčbu ukončit pro její intoleranci nebo projevy toxicity
udržovací léčbě, pokud selže alespoň jedna základní léčba používaná v těchto indikacích (cyklofosfamid, azathioprin, cyklosporin A) či je nutnost tuto léčbu ukončit pro její intoleranci nebo projevy toxicity
indukční i udržovací léčbě u žen ve fertilním věku do 35 let, kde je reálný předpoklad úspěšné gravidity po ukončení léčby
Preskripce pro tyto diagnózy by byla vázána na odbornost 108, nefrolog.

Za výbor ČNS

 

Doc.MUDr. Romana Ryšavá, CSc.
2. místopředsedkyně ČNS
U Nemocnice 2
128 08 Praha 2
Tel.: 420 22496-2587
E-mail: rysavar@vfn.cz

Literatura

Bertsias GK, Salmon JE, Boumpas DT. Therapeutic opportunities in systemic lupus eyrtyhematosus: state of the art and prospecta for the new decade. Ann Rheum Dis 2010;69:1603.
Walters GD, Willis NS, Craig JC. Interventions for renal vasculitis in adults. A systematic review. BMC Nephrology 2010;11:12.
Wofsy D, Appel GB, Dooley MA et al. Aspreva lupus management study (ALMS) maintenance results. 9th International Congress of SLE, Vancouver, June 2010.